臨床診斷病例使命完成，倡導(dǎo)者張笑春稱CT仍將發(fā)揮作用

原標(biāo)題：臨床診斷病例使命完成，倡導(dǎo)者張笑春稱CT仍將發(fā)揮作用

在上一個(gè)階段，CT的主要作用是幫助患者及時(shí)住院。現(xiàn)在，它更像臨床醫(yī)生的一雙“眼睛”，告訴他們病人的病情進(jìn)展，應(yīng)該采取哪種治療措施。這同樣是救命的作用，甚至比上一個(gè)階段更重要。

2月19日，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（下稱《診療方案第六版》），取消了湖北省內(nèi)的“臨床診斷病例”分類。至此，全國(guó)各地的新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)再次統(tǒng)一。

在武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科副主任張笑春看來(lái)，臨床診斷病例分類是非常時(shí)期的特殊應(yīng)急手段，以解決此前大存量疑似病例無(wú)法入院治療的問(wèn)題。“現(xiàn)在，臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)的歷史使命已經(jīng)完成。”

張笑春供職的武漢大學(xué)中南醫(yī)院，是武漢市收治新冠肺炎患者最多的醫(yī)院之一，醫(yī)院本部及院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員先后接管的武漢市第七醫(yī)院、武漢客廳方艙醫(yī)院、武漢雷神山醫(yī)院共有5400余床位。

張笑春本人始終奮戰(zhàn)在抗疫一線，是臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)的有力倡導(dǎo)者。她在2月3日公開(kāi)呼吁，在核酸檢測(cè)外，應(yīng)將CT影像檢查作為新冠肺炎的另一主要篩查手段。兩天后《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》（下稱《診療方案第五版》）出爐，要求在湖北省內(nèi)增加“臨床診斷病例”分類——即具有肺炎影像學(xué)特征的疑似病例。

盡管《診療方案第六版》取消了臨床診斷病例分類，但張笑春認(rèn)為，在接下來(lái)的新冠肺炎疫情中，CT影像還會(huì)進(jìn)一步發(fā)揮作用，“針對(duì)確診病例的肺部炎癥分期、病情評(píng)估等方面，可以為臨床醫(yī)生提供決策依據(jù)。”

以下為記者與張笑春的對(duì)話。

“臨床診斷病例”的使命已完成

：你如何看待《診療方案第六版》取消了臨床診斷病例分類？

張笑春：臨床診斷病例是非常時(shí)期的特殊應(yīng)急手段。

2月12日-19日，湖北省依據(jù)《診療方案第五版》的臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，至少篩查出了21012例臨床診斷病例，提高了救治成功率。這對(duì)解決此前大存量疑似病例無(wú)法入院治療問(wèn)題，起到了相當(dāng)大的作用。現(xiàn)在它已經(jīng)完成了這個(gè)任務(wù)，完成了它在特定疫情階段的歷史使命。

我們希望公眾放心，《診療方案第六版》取消了臨床診斷病例，并不意味著后續(xù)符合臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)的人無(wú)法得到救治。相反，這部分患者會(huì)繼續(xù)接受單間隔離治療，并接受核酸檢測(cè)進(jìn)一步確診。目前，武漢的防控措施已經(jīng)升級(jí)。

：臨床診斷病例是如何被篩查和救治的？

張笑春：首先，2月13日公布的13332例臨床診斷病例，他們實(shí)際是存量患者。也就是以前那些做過(guò)CT檢查呈陽(yáng)性，但核酸檢測(cè)結(jié)果顯示陰性或沒(méi)有得到核酸檢測(cè)的人。

實(shí)施臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，政府工作人員會(huì)通過(guò)上門統(tǒng)計(jì)、打電話等途徑對(duì)每個(gè)小區(qū)進(jìn)行拉網(wǎng)式篩查，這部分病例就直接作為臨床確診病例分到各個(gè)醫(yī)院住院了。據(jù)我所知，武漢市的疫情防控指揮部直接調(diào)車到各個(gè)小區(qū)接人，送到各地就近的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。

其次，從2月8日開(kāi)始，武漢陸續(xù)引入了很多移動(dòng)CT，可以直接到社區(qū)為患者拍片，然后遠(yuǎn)程傳給醫(yī)生。它相當(dāng)于一個(gè)機(jī)動(dòng)靈活的小分隊(duì)，戰(zhàn)斗力很強(qiáng)，緩解了醫(yī)院固定CT的壓力。經(jīng)過(guò)臨床確診，這部分患者逐漸被各醫(yī)院收治了。

與此同時(shí)，各醫(yī)院的發(fā)熱門診也在正常開(kāi)放，也會(huì)給影像科轉(zhuǎn)來(lái)一些病人做CT檢查。符合臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)的患者也會(huì)被收治。2月13日、14日左右，我們忙了一陣子。

：接下來(lái)，CT影像在新冠肺炎疫情中還能發(fā)揮哪些作用？

張笑春：第一，它肯定還會(huì)繼續(xù)幫助醫(yī)生篩查、甄別疑似病例。

第二，依據(jù)《診療方案第六版》以及今后的版本，CT影像還將針對(duì)確診病例在肺部炎癥分期、病情評(píng)估或危險(xiǎn)分層、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)一步發(fā)揮作用，為制定新冠狀肺炎治療決策提供依據(jù)。

比如它能幫助臨床醫(yī)生判斷，什么樣的病人屬于輕癥，需要入住方艙醫(yī)院；什么樣的病人肺部急性炎癥明顯吸收，也就是臨床上治愈了，可以進(jìn)入隔離點(diǎn)觀察。另外對(duì)于重癥或危重癥患者，CT可以幫助醫(yī)生評(píng)估炎癥的嚴(yán)重程度、選擇臨床治療方案，比如該用哪種藥物、是否要用血漿治療等。

總之在上一個(gè)階段，CT的主要作用是幫助患者及時(shí)住院。現(xiàn)在，它更像臨床醫(yī)生的一雙“眼睛”，告訴他們病人的病情進(jìn)展，應(yīng)該采取哪種治療措施。這同樣是救命的作用，甚至比上一個(gè)階段更重要。

：除了取消臨床診斷病例，《診療方案第六版》還對(duì)“解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)”的表述做出了改變。第五版的標(biāo)準(zhǔn)是“肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收”；第六版改成了“肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善”。該如何理解這種變化？

張笑春：這種表述更加嚴(yán)謹(jǐn)，有助于區(qū)別長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)上無(wú)變化的慢性炎癥。慢性炎癥和急性炎癥間的差別，要靠影像科醫(yī)生給出專業(yè)的CT診斷報(bào)告。這意味著影像科醫(yī)生要參與患者出院的決策過(guò)程。

此前，由于呼吸內(nèi)科醫(yī)生嚴(yán)重不足，參與新冠肺炎治療的臨床醫(yī)生很多都是從各個(gè)科室抽調(diào)過(guò)來(lái)的，大家的專業(yè)也不一樣。比如神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生能看懂腦部CT的病變，胸部CT可能就看不懂。

這就導(dǎo)致部分醫(yī)生只能根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果判斷患者能否出院，但并不一定準(zhǔn)確。因?yàn)橛行┗颊叩臋C(jī)體免疫力隨著治療不斷增強(qiáng)，病毒量會(huì)減少，核酸檢測(cè)可能就是陰性了，但這并不等于他們體內(nèi)的病毒完全被殺滅了。所以只靠核酸檢測(cè)結(jié)果判斷出院資格的話，就可能造成病情反復(fù)、疫情反撲。?

發(fā)朋友圈建議將CT影像作為篩查依據(jù)?

：之前，你為什么會(huì)建議將CT影像檢查作為新冠肺炎病例篩查的重要依據(jù)？

張笑春：因?yàn)楫?dāng)時(shí)核酸檢測(cè)效率、準(zhǔn)確率受到多種因素制約，比如試劑盒數(shù)量不足、敏感性較低、采樣不規(guī)范等。這些制約因素的結(jié)果就是出現(xiàn)了“假陰性”患者，以及一部分無(wú)法及時(shí)接受核酸檢測(cè)的疑似患者。

針對(duì)疫情嚴(yán)重地區(qū)的這兩種患者人群，我提出將CT影像作為篩查的重要依據(jù)。因?yàn)榕c核酸檢測(cè)相比，CT檢查很快，一小時(shí)就能出結(jié)果。我的本意是讓大家在核酸結(jié)果出來(lái)前，就對(duì)臨床上高度疑似的病例隔離治療。在疫情嚴(yán)重的地區(qū)，我們的篩查原則應(yīng)該是“寧可錯(cuò)診一千，絕不漏診一個(gè)”。

：你是什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)“假陰性”患者的？

張笑春：除夕前一兩天，我們醫(yī)院組織撰寫診療規(guī)范，我負(fù)責(zé)撰寫影像學(xué)部分。院里給我了一份確診患者的名單，我在將名單上的患者和其他患者的影像結(jié)果進(jìn)行對(duì)照時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了這些已確診的病例外，還有七八倍左右的患者有類似的肺部病變，而且都是同期發(fā)病，這是很詭異的。

但在當(dāng)時(shí)，我也不敢確定有類似肺部病變的患者就是這個(gè)病，也不知道他們有沒(méi)有通過(guò)核酸確診。又過(guò)了一段時(shí)間，這些人來(lái)復(fù)查時(shí)病情都惡化了，其中一部分做了核酸檢測(cè)，但只有很少人是陽(yáng)性。那時(shí)我很郁悶，因?yàn)镃T一天能診斷出幾百例陽(yáng)性，但核酸檢測(cè)幾天才給出幾十例陽(yáng)性患者，這不符合常規(guī)。

有了這個(gè)發(fā)現(xiàn)后，我就比較小心了，要求我們科室直接將CT陽(yáng)性的疑似患者報(bào)為“（新冠）病毒性肺炎可能性大”。這中間還有其他醫(yī)院的影像科醫(yī)生問(wèn)我該怎么上報(bào)這種病例，我說(shuō)了自己的做法。當(dāng)時(shí)，在影像學(xué)界是不能這么報(bào)的，但我這么做是希望這些患者得到重視。

：當(dāng)時(shí)為什么選擇通過(guò)朋友圈將自己的建議傳遞出來(lái)呢？

張笑春：其實(shí)我那時(shí)候沒(méi)多想，只是想把一些自己認(rèn)為切實(shí)可行的經(jīng)驗(yàn)分享給大家，讓更多人知道，引起決策者的重視。但我沒(méi)精力去寫文件、打相關(guān)部門的電話，也不知道怎么用微博或者其他社交平臺(tái)。我只會(huì)發(fā)朋友圈，所以就在朋友圈下面?zhèn)渥⒘恕安挥命c(diǎn)贊，只求擴(kuò)散”。

朋友圈發(fā)出來(lái)以后，同事們和院領(lǐng)導(dǎo)都很支持我，因?yàn)榇蠹叶加型瑯拥南敕āＮ覀冊(cè)洪L(zhǎng)說(shuō)，“你是我的教授，我相信你的判斷，萬(wàn)一錯(cuò)了責(zé)任我背”；我們主任也安慰我“不要背心理包袱”。

兩天后，《診療方案第五版》就增加了臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者”為臨床診斷病例。我還是很欣慰的。作為一個(gè)醫(yī)生，我只希望有更多的人不被感染，被感染的輕癥患者不會(huì)轉(zhuǎn)成重癥，重癥患者能被及時(shí)救治。

醫(yī)護(hù)人員穿紙尿褲奮戰(zhàn)一線

：疫情初期，你們醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員防護(hù)情況怎么樣？

張笑春：1月上旬，我們醫(yī)院接收過(guò)一位病人，攜帶的病毒量很多。雖然他還很年輕，但最后沒(méi)救過(guò)來(lái)。在他過(guò)世后，陸續(xù)有十多名醫(yī)護(hù)人員被確診為新冠肺炎。

那段時(shí)間里，很多醫(yī)護(hù)人員沒(méi)做過(guò)多防范。我記得1月10日左右，大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為這個(gè)病的傳染性不強(qiáng)，覺(jué)得戴口罩就可以了，放松了警惕。當(dāng)時(shí)還存在“不會(huì)人傳人”“有限人傳人”的說(shuō)法，大家就沒(méi)太重視，是一種比較松懈的狀態(tài)。

其實(shí)被傳染的醫(yī)護(hù)人員，很多都不是直接跟新冠肺炎病人接觸的科室，比如我們醫(yī)院，就有不少外科醫(yī)生被感染了，因?yàn)樵诜雷o(hù)方面不夠重視。但相對(duì)來(lái)說(shuō)，急診科、重癥科被感染的醫(yī)護(hù)人員就比較少。因?yàn)檫@些科室的醫(yī)護(hù)人員在日常工作中就比較重視防護(hù)，疫情發(fā)生以后就更重視了。

我們影像科被感染的人也很少，因?yàn)槿旱谝粋€(gè)被感染的人就是我們科室的。他被感染后我們都害怕了，都開(kāi)始戴口罩。去年12月31日我在科室培訓(xùn)的時(shí)候就說(shuō)，要做好防護(hù)，當(dāng)天下午就帶著護(hù)士長(zhǎng)去領(lǐng)了防護(hù)用品。

：最近，醫(yī)院防護(hù)物資的配給狀況怎么樣？

張笑春：目前為止還是非常緊缺。有人可能疑惑，為什么大家捐了那么多，物資還是缺？其中一個(gè)原因是部分民間捐贈(zèng)物資是不達(dá)標(biāo)的，這或許是由于大家都很著急，也不了解醫(yī)護(hù)物資的具體標(biāo)準(zhǔn)。

比如早前有海外華僑為我們醫(yī)院捐贈(zèng)了一些韓國(guó)、日本的防護(hù)產(chǎn)品，部分醫(yī)護(hù)人員收到后直接使用，造成了職業(yè)暴露。后來(lái)我們特意查詢了包裝上的韓文、日文，才知道那些產(chǎn)品根本不是醫(yī)用產(chǎn)品，口罩其實(shí)是工業(yè)防塵口罩，起不到阻斷病毒和飛沫的效果。

這種情況下，我們就要盡量節(jié)約物資，把它們留給長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)患者的同事。一些科室的領(lǐng)導(dǎo)，只有需要面對(duì)病人時(shí)才舍得穿戴一級(jí)防護(hù)品。比如，我不需要長(zhǎng)時(shí)間直接面對(duì)病人，所以大部分時(shí)間戴的是工業(yè)防塵口罩。但我要一直在醫(yī)院里指揮調(diào)度，沒(méi)人能保證所有地方的空氣都是干凈的。

另一方面，隔離區(qū)和留觀區(qū)的疑似病例也無(wú)法佩戴合格口罩。他們用的口罩和我的差不多，甚至還不如我。

：除了感染風(fēng)險(xiǎn)外，防護(hù)物資緊缺還給大家?guī)?lái)了哪些影響？

張笑春：前兩天，醫(yī)院給大家發(fā)了兩件東西。一件是成人紙尿褲，男女通用；另一件是女士用的內(nèi)褲型衛(wèi)生巾。

以前總說(shuō)女士月經(jīng)期間抵抗力很弱，不允許她們上一線。但我們醫(yī)院現(xiàn)在承擔(dān)著四所醫(yī)院的工作，一個(gè)醫(yī)院的人分到四個(gè)醫(yī)院用，所有人都跟上了發(fā)條似的。

這種情況下，每個(gè)人都要穿著成人紙尿褲，月經(jīng)期間的女士就用內(nèi)褲型衛(wèi)生巾。因?yàn)橹灰闵砩系倪@套隔離服就不能再用了，但每個(gè)人每天只有一套隔離服。所以大家只能穿著成人紙尿褲，還要一天不喝水、中午不吃飯，忍上七八個(gè)小時(shí)站完一班崗后再吃飯喝水。你可以想象一下，持續(xù)穿著那種衛(wèi)生巾10小時(shí)是什么感覺(jué)？

記者 張勝坡 李英強(qiáng)

編輯 滑璇? 校對(duì) 何燕