武漢晚報訊（感謝胡瓊之 通訊員方旗 孫建彬 制圖馬晶晶）2021年以來，武漢市針對假病人、假病情、假票據(jù)（下稱“三假”)騙保行為，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動。1月5日，武漢市醫(yī)保局公布3起“三假”專項(xiàng)行動中，欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例，目前，相關(guān)部門已依法依規(guī)對涉案機(jī)構(gòu)、人員進(jìn)行處理。
2021年“三假”專項(xiàng)行動追回醫(yī)保基金1.37億元
2021年以來，我市重點(diǎn)整治“三假”相關(guān)得腐敗和作風(fēng)問題，并公開征集受理群眾身邊“三假”有關(guān)得腐敗和作風(fēng)問題線索。
2021年度，全市通過日常巡查、重點(diǎn)檢查、專項(xiàng)檢查、智能審核篩查，實(shí)現(xiàn)了對全市7669家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和35家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含商保公司）監(jiān)督檢查全覆蓋，對616家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處理，發(fā)現(xiàn)問題查處率百分百。
其中，暫停14家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資格，解除17家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，責(zé)令200家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，約談110家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通報批評6家，移送司法機(jī)關(guān)1家，拒付或追回醫(yī)保資金226家，共追回違規(guī)醫(yī)保資金1.37億元。查處并公開曝光3起“三假”典型案件，已移交公安機(jī)關(guān)偵辦處理，有力提升了打擊欺詐騙保行為得震懾作用，進(jìn)一步維護(hù)了我市醫(yī)保基金安全，提高基金得使用效率。
抽查復(fù)查“三假”欺詐騙保行為
武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，專項(xiàng)整治行動結(jié)束時間由2021年12月底延長至2022年12月底，進(jìn)一步聚焦醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域，不斷提升專項(xiàng)整治行動得廣度和深度。
下一步將按照我市“三假”專項(xiàng)整治抽查復(fù)查工作方案要求，組織市區(qū)兩級醫(yī)保部門按照責(zé)任分工開展現(xiàn)場抽查復(fù)查工作。抽查復(fù)查以“三假”欺詐騙保行為為重點(diǎn)查處內(nèi)容，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個人得欺詐騙保行為為重點(diǎn)懲治對象，以及上年年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍得所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用。結(jié)合大數(shù)據(jù)篩查和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查情況，對以往檢查發(fā)現(xiàn)問題突出、投訴舉報較多，以及醫(yī)保稽核過程發(fā)現(xiàn)存在違法問題得定點(diǎn)醫(yī)藥開展現(xiàn)場抽查復(fù)查。
同時，成立督導(dǎo)工作組，加強(qiáng)對各區(qū)“三假”專項(xiàng)整治抽查復(fù)查工作得督辦指導(dǎo)。對專項(xiàng)整治抽查復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)得問題，及時依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定依法依規(guī)作出處理，對發(fā)現(xiàn)得“三假”案件，根據(jù)案件移交得相關(guān)規(guī)定及時移交公安機(jī)關(guān)處理。
武漢市3起“三假”專項(xiàng)整治典型欺詐騙保案例
一、武漢道一堂中醫(yī)醫(yī)院偽造票據(jù)欺詐騙保案
在今年年初開展得專項(xiàng)治理“回頭看”突擊檢查過程中，區(qū)醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)2018年1月1日至上年年12月28日期間，武漢道一堂中醫(yī)醫(yī)院通過使用某檢驗(yàn)所舊檢驗(yàn)報告單模板，私刻該檢驗(yàn)所印章方式，偽造“肝功能、腎功能、血脂”檢驗(yàn)報告單并上傳醫(yī)保結(jié)算，其中虛假檢查1748人次，同時還發(fā)現(xiàn)該院還存在降標(biāo)住院等其他違規(guī)行為，以上問題共涉及醫(yī)保基金403152.16元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：
1、追回“道一堂”違規(guī)醫(yī)保基金40.31萬元；
2、取消醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格；
3、該院得違法行為已構(gòu)成犯罪，已移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦處理。
二、董某冒名使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)購藥案
2021年5月31日，在辦理舉報投訴案件調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)董某自前年年至2021年4月冒名使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)購藥，涉及醫(yī)保基金6527.88元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：
1、追回董某違規(guī)報銷金額；
2、約談相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人；
3、董某上述違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪，已移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦處理。
三、吳某冒名使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)案
2021年9月13日，在公安局移交吳某涉嫌欺詐騙保問題線索調(diào)查中發(fā)現(xiàn),吳某2016年3月存在冒名使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)購藥情況，涉及違規(guī)醫(yī)保金額51659.77元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：
1、追回吳某全部違規(guī)報銷金額；
2、約談相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人；
3、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改；
4、吳某上述違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪，已移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦處理。
【感謝：費(fèi)吟梅】
