醫(yī)療保險(xiǎn)作為我們美好生活的一部分，用好了可以為我們的美好生活提供更加有力的保障和支撐。但是很多人繳納了職工醫(yī)保以后，對(duì)于職工醫(yī)保到底是怎么使用的，還是一片茫然。住院報(bào)銷這個(gè)部分大家都能理解，只要是在同一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，基本上報(bào)銷比例都差不多；門診費(fèi)用就比較復(fù)雜一點(diǎn)，目前費(fèi)用能夠報(bào)銷的，只有辦理了慢性病、特殊疾病等群體，公務(wù)員按照公務(wù)員法的規(guī)定有醫(yī)療補(bǔ)助，這個(gè)部分也主要體現(xiàn)在門診費(fèi)用中。
職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)以后，由于在參保繳費(fèi)時(shí)，要分為單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)兩個(gè)部分。按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，單位繳費(fèi)部分都是計(jì)入了醫(yī)療統(tǒng)籌基金，個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入了個(gè)人賬戶；靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)療也要按照在崗職工的方式，6%計(jì)入醫(yī)療統(tǒng)籌基金，2%計(jì)入個(gè)人賬戶。比例都是一樣的，只是在職職工由單位繳納了大頭，個(gè)人繳納的是小頭，而靈活就業(yè)人員需要自己全額繳費(fèi)，這就是單位職工和靈活就業(yè)人員的區(qū)別。
由于繳費(fèi)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)是劃分為統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，這兩個(gè)獨(dú)立的賬戶是各自核算的。醫(yī)療統(tǒng)籌基金賬戶資金主要的用途是四個(gè)部分。一是解決參保人的住院費(fèi)用問題；二是解決公共重大衛(wèi)生突出事件中的醫(yī)療費(fèi)用問題，比如這次新冠肺炎中的醫(yī)療費(fèi)用，大多數(shù)都是由醫(yī)療統(tǒng)籌基金來支付的；三是支付特殊疾病、慢性病病人的門診費(fèi)用和門診的搶救費(fèi)用；四是按照30%的比例返還到個(gè)人賬戶。
個(gè)人賬戶部分是屬于參保人的個(gè)人資產(chǎn)，主要用途主要是與醫(yī)療有關(guān)的都可以支出。個(gè)人賬戶的主要包括了三個(gè)方面。一是個(gè)人繳費(fèi)部分；二是統(tǒng)籌基金按比例劃入的部分；三是個(gè)人賬戶產(chǎn)生的資金利息。主要的用途也是四個(gè)部分。一是個(gè)人到定點(diǎn)藥店刷卡買藥及與藥品有關(guān)的支出；二是門診看病的支出；三是住院時(shí)可用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用和報(bào)銷比例之外，需要個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；四是門診特殊疾病中需要個(gè)人自費(fèi)的藥費(fèi)等。
除了住院費(fèi)用以外，在職工醫(yī)保中復(fù)雜一點(diǎn)的還是門診費(fèi)用的結(jié)算這一塊，對(duì)于絕大多數(shù)人來講，除了個(gè)人賬戶可以用來支付門診費(fèi)用以外，一般的門診費(fèi)用是不能報(bào)銷的，即使刷卡以后會(huì)產(chǎn)生小票，但回到單位以后這也是無法報(bào)銷的，醫(yī)保的報(bào)銷都是由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)報(bào)銷，單位能夠保險(xiǎn)的，是單位自主辦理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，那要根據(jù)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定來執(zhí)行，不再屬于醫(yī)保的報(bào)銷范疇。
但有三部分人是可以享受門診的報(bào)銷待遇的。一是臨時(shí)性的門診搶救費(fèi)用，經(jīng)過搶救以后轉(zhuǎn)入住院的，這個(gè)門診的搶救費(fèi)是可以報(bào)銷的；二是辦理門診特殊疾病或是慢性病就醫(yī)的人員，其在門診看病與慢性病，特殊疾病有關(guān)的費(fèi)用這是可以按比例報(bào)銷的；三是享受醫(yī)療補(bǔ)助的公務(wù)員，在門診看病以后，在當(dāng)?shù)卣?guī)定的門診費(fèi)用補(bǔ)助金額范圍或是報(bào)銷比例范圍之內(nèi)的，可以按照補(bǔ)助的金額和比例進(jìn)行報(bào)銷。但是享受醫(yī)療補(bǔ)助的只有公務(wù)員，事業(yè)單位工作人員和企業(yè)職工是不能享受這個(gè)待遇的。
對(duì)于劃入個(gè)人賬戶的錢，這個(gè)錢是屬于個(gè)人的財(cái)產(chǎn)，如果當(dāng)年使用不完的，可以結(jié)轉(zhuǎn)到下年繼續(xù)使用，是永遠(yuǎn)不會(huì)清零或是作廢的，而且今后還可以繼承；對(duì)于公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助，如果當(dāng)年的沒有使用，下年不能結(jié)轉(zhuǎn)使用。但是下年如果發(fā)生疾病，同樣還有新的補(bǔ)助。特殊疾病門診的費(fèi)用，如果當(dāng)年沒有到門診看病拿藥即使辦理特殊門診就醫(yī)卡，當(dāng)年也就不享受特殊門診的待遇，但有的地方，對(duì)于特殊門診疾病是采取定額補(bǔ)助的方式，費(fèi)用在包干費(fèi)用范圍內(nèi)使用，超出部分個(gè)人自費(fèi)。
今年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)出了關(guān)于建立門診共濟(jì)保障機(jī)制的暫行意見，今后醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的部分不再劃入，以后個(gè)人賬戶部分實(shí)際就只有個(gè)人繳納的2%，個(gè)人賬戶減少了，對(duì)于統(tǒng)籌基金不再劃入個(gè)人賬戶的錢，就可以用于建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，即今后在門診看病，不僅辦理特殊疾病門診就醫(yī)的人員可以報(bào)銷；對(duì)于普通的門診費(fèi)用至少可以報(bào)銷50%。也就是今后到門診看病比如產(chǎn)生100元的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人社保卡只支付50元，余下50元由醫(yī)保基金來支付。
綜上所述，很多人繳納了職工醫(yī)保，但是對(duì)于這個(gè)醫(yī)保是怎么使用的，缺少相應(yīng)的了解。但是我們只要知道這兩點(diǎn)就行了。醫(yī)保卡內(nèi)的錢是個(gè)人的錢，用于支付個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金賬戶的錢，主要是用于支付住院報(bào)銷部分錢，以及今后門診報(bào)銷費(fèi)用部分的錢。
